Bu çalışma doğum türü değişkeninin (erken doğum-zamanmda doğum) bağlanma örüntüsü üzerindeki etkinliğini değerlendirmek üzere desenlenip düzenlenmiştir. Bu amaçla, 1988- 1999 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi ve Gazi Üniversitesi Hastaneleri'nin Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde bakım ve tedavileri yapılan 30 erken doğan bebek (15 kız, 15 erkek) ile Sağlam Çocuk Ünitelerinde izlenen 30 zamanında doğan bebek (15 kız, 15 erkek) 3., 6. ve 9. aylarda Bağlanma Sorgulama Anketi ile boylamsal olarak değerlendirilmişlerdir. Çalışmanın sonunda tüm bebeklerin sağlıklı bir bağlanma ilişkisi kurabildikleri görülmüştür. Bununla beraber erken doğan bebeklerin, zamanında doğan bebeklere göre bağlanma örüntüsünü daha geç kazandıkları görülmüştür.

The aim of the study was to investigate the effects of the birth type on the attachment pattern. Study group consist of 30 premature infants (15 girl, 15 boy) whose pregnancy ages were below 37 weeks of gestation 30 (15 girl, 15 boy) term infants above 3000 gram during same period, whose care and treatment were done between 1998-1999 in Hacettepe University İhsan Doğramacı Children Hospital, Gazi University Medical Faculty Children's Health and Diseases Department and Newborn Treatment Unit. The Attachment Examine Questionnaire was used to determine attachment pattern. At the end of the study all the infants could manage to establish a healthy attachment relation. However early inborn infants in contrast to term infants established attachment relation lately.

Bu çalışmanın amacı çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) belirtilerinin dağılımı ile komorbid bozuklukları saptamak ve bunları OKB'si olan erişkinlerle karşılaştırmaktır. Çalışmaya çocuk ve ergen ile erişkin psikiyatrisi polikliniklerine müracaat eden, OKB tanısı konan 44 çocuk ve ergen ile 37 erişkin alındı. Çocuk ve ergenlere Çocuklar İçin Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği, Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) ve komorbid bozukluk tanısı için gereken diğer ölçekler verildi. Erişkinlerde ise MOKSL ve Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu-I (SCID-I) ile değerlendirme yapıldı. Çocuk ve ergenlerin yaş ortalaması M. 15±4.00 yıl (3-17 yıl), erişkin hastaların 25.81 ±5.54 yıl (18-40yıl) olarak bulundu. İki grubun MOKSL puanları karşılaştırıldığında; erişkinlerin toplam MOKSL puanlan ve yavaşlılık alt ölçek puanları çocuk ve ergenlere oranla anlamlı derecede yüksek bulundu (p<.05). Diğer alt ölçek puanlarında anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Çocuk ve ergenlerde komorbid bozukluklar %45.5 (n=20) olarak bulundu. Sıklık sırasına göre komorbid bozukluklar: depresyon (n=5, %11.4), aynlık kaygısı bozukluğu (n=4, %9.1), DEHB (n=2, %4.5) ve tik bozukluğu (n=2, %4.5) şeklindeydi. Erişkinlerde ise komorbidite %56.8 (n=21) olarak bulundu. Erişkinlerde komorbid bozukluklar depresyon (n = 14, %37.8), diğer anksiyete bozuklukları (n=4, %10.8), kronik motor tik bozukluğu (n=2, %5.4) ve iki uçlu duygulanım bozukluğu (n = 1, %2.7) olarak sıralandı. Çocuk ve ergenlerin belirti sayısı erişkinlere oranla daha az,fakat belirti dağılımı benzerdir. Bu bulgu çocuk ve ergenlerin belirtilerini ifade edememe veya farkında olmamaları ile ilişkili olabilir. Erişkinlerde komorbid bozukluk çocuk ve ergenlere göre daha sıktır. Hem erişkin hem de çocuk ve ergenlerde OKB'de en sık olarak konulan komorbid tanı depresyondur. Yaşla birlikte komorbid bozukluk riski artmaktadır.

The aim of this study was to compare the distribution of symptoms and comorbid disorders in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD) with adult patients. Forty-four children/adolescents and 37 adults with OCD referred to the departments of child and adolescent and adult psychiatry were enrolled this study. The Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Moudsley Obsessive-Compulsive Scale (MOCS) and other scales for screening comorbidity were given to the children and adolescents. Adult patients were evaluated by MOCS and SCID-I. The mean age of children and adolescent group were 11.15 ± 4.00 years (between 3 and 17), which of adult group were 25.81 ± 5.54 years (between 18 and 40. When the MOCS scores of children and adolescents were compared with adults', total MOCS scores of adults were significantly higher than children and adolescents (p<.05), but no differences were found in any MOCS subscales between two groups, except slowness subscale (p<.05). Twenty (45.5%) of all children and adolescents had comorbid disorders that the following concurrent diagnoses in order of the frequency: depressive disorder (n=5, 11.4%), separation anxiety disorder (n=4, 9.1%), attention-deficit disorder (n=2, 4.5%), tic disorder (n=2, 4.5%), conduct disorder (n = 1, 2.3%), social phobia (n=1, 2.3%), and PTSD (n = 1, 2.3%). However, the adult patients had 56.8% (n=21) comorbid diagnosis in order of the frequency: 14 (37.8%) depressive disorder, 4 (10.8%) other anxiety disorders, 2 (5.4%) chronic motor tic disorder, and 1(2.7%) bipolar affective disorder. The types ofOCD symptoms are essentially identical in children- adolescents and adults. The number of symptoms in adults is higher than children and adolescents. We suggest that children generally aren't aware of their obsessions and compulsions, so children are less likely to report them. Adults with OCD have more comorbid disorder than children and adolescents. Depression is the most common comorbid psychiatric disorder in both children-adolescents and adults with OCD.

Bu çalışmada, obsesif kompulsif kişilik bozukluğunun (OKKB) eşlik ettiği ve etmediği obsesif kompulsif bozukluk (OKB) hastalarından oluşan iki grubun, sosyodemografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır. OKB'si olan 50 olgu, DSM-III-R Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Kılavuzu kullanılarak, OKKB'nin eşlik ettiği (n=22) ve etmediği (n =28) iki gruba ayrıldı. Gruplar, sosyodemografik ve klinik özellikleri için yarı-yapılandırılmış görüşme formu, DSM- III-R için Yapılandırılmış Klinik Görüşmesi, Hamilton Depresyon ve Anksiyete Derecelendirme Ölçekleri, Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri, Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği ve Yale- Brown Obsesif Kompulsif Belirti Listesi kullanılarak karşılaştırıldı. Yaş, cinsiyet, medeni durum, öğrenim düzeyi, çalışma durumu, hastalık başlama yaşı ve süresi, depresyon, anksiyete ve obsesyon-kompulsiyon puanlan açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Tekrarlama ve sıralama/düzenleme kompulsiyonları, OKKB grubunda anlamlı olarak daha yüksek orandaydı. OKKB'nin eşlik ettiği hastalarda distimi ve kaçmgan kişilik bozukluğu sıklığı anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Bu sonuçlar, OKKB'nin eşlik ettiği OKB hastalarının, OKKB olmaksızın OKB hastalarından, ayrı bir alt grup olarak ele alınmalarına yetecek düzeyde farklılık göstermediğini düşündürmektedir.

The objective of this study was to compare two groups of patients who have obsessive compulsive disorder (OCD) with and without obsessive compulsive personality disorder (OCPD) in terms of sociodemographic and clinical features. Fifty patients with OCD were divided into two subgroups which consisted of patients who had OCPD (n=22) and who did not (n=28) using the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). Subgroups were compared using information gathered through a semi-structured form for socio-demographic and clinical characteristics, Structured Clinical Interview for DSM-III-R, Hamilton Depression and Anxiety Rating Scales, State-Trait Anxiety Inventory, Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale and Symptom Checklist. The groups were not different in terms of age, gender, marital status, education level, working status, onset and duration of the disease, depression and anxiety scores, and obsession-compulsion scores. Repetition and ordering compulsions were significantly more frequent in OCPD group. We found significantly higher incidence of dysthymia and avoidant personality disorder for the patients with OCPD. These results suggest that OCD patients with OCPD are not different from OCD patients without OCPD to address them as a distinct subgroup.

Çalışmamızda astımlı hastalarda depresyonun genel popülasyon- dan farkını ve klinik parametrelerle ilişkisini araştırdık. Astımlı 46 hastanın 57 erkek 4Vi kadın ve yaş ortalamaları 43.4±1.8 idi. Kontrol gurubundaki 84 kişinin 14'ü erkek, 70'i kadın ve yaş ortalamaları 42.6±0.6 idi. Hastaların ve kontrol grubunun depresyon skorları Zung depresyon skalası ile tespit edildi. Astımlı 46 hastanın depresyon skoru ile %FEV1, semptom skoru, semptom süresi arasındaki ilişki önemsizdi (p>0.05). Astım atağı ile bir veya birden fazla hastane tedavisi görmüş 13 hastanın depresyon skoru, hiç hastane tedavisi görmeyen 33 has- tanınki ile karşılaştırıldığında aradaki fark önemsizdi (55.69±2.79, 56.60±1.64, p>0.05). Her iki astımlı gurubun FEVVIeri (74.21 ±5.66, 94.89 ±4.21 p: 0.009), semptom süreleri (13.92±2.95, 6.09±0.80 p: 0.001) arasındaki fark önemli idi. Astımlılar ile kontrol gurubunun yaşlan arasındaki fark önemsiz (43.34±1.83, 42.64±0.64 p>0.05), depresyon skorları arasında fark önemli idi (56.34±1.40, 48.02±1.18 p<0.05). Sonuç olarak astımlılarda depresyon skoru normal popülaşyon- dan daha yüksektir. Ancak astımlılarda depresyon skoru hastalığın şiddeti ile ilişkili değildir. Astımlıların takiplerinde depresyon yönünden de incelenmelerinin uygun olacağını ve depresyon tedavisinin hayat kalitesini düzelteceğini düşünmekteyiz.

In this study we investigated the incidence of depression in patients with asthma. 46 patients with asthma were included into the study. Five of the patients were male, 41 were female. The mean age of the patients 43,4 ± 1,8. 84 control cases were also included into the study (14 male, 70 female). Their mean age was 42,6 ±0,6. The depression score was measured with Zung's depression scale. There was no significance between the depression score and %FEV1, symptom score and duration of symptoms of asthma patients (p>0.05). There was no significance between the depression score of the 33 patients who did not require hospital treatment with asthma attack and 13 patients who required hospital treatment at least once (55,69±2,79, 56,60±1,64, p>0,05). The difference between the FEV1 (74.21 ±5.66, 94.89±4.21 p: 0.009) values and the duration of symptoms (13.92±2.95, 6.09±0.80 p: 0.001) was significant in both asthma groups. The difference between the ages of asthmatic and control group was insignificant (43.34±1.83, 42.64±0.64 p>0.05). The difference between the age and depression score was significant (56.34±1.40, 48.02±1.18 p<0.05). Depression score in asthma patients is found to be higher than normal population. However the depression score in asthma patients is not correlated with the severity of the disease.

Bu yazıda yüksek fonksiyonlu otistik bozukluk ile Asperger sendromunun bugünkü tanı ölçütleri ile birbirinden ayrılmasının tartışılması amaçlanmıştır. Otistik bozukluk ile Asperger sendro- munu ayırıcı tanı yönünden ele alan yazın gözden geçirildi. Toplumsal etkileşimde nitel bozulma; davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntüler her iki bozukluğun da belirtisidir. DSM-IV ve ICD-tO'a göre Asperger sendromu ile otizm arasındaki en önemli fark, Asperger sendromunda klinik olarak önemli dil veya bilişsel gelişmede gecikmenin olmamasıdır. Bazı yazarlar Asperger sendromunda motor işlevlerin belirgin olarak daha geç kazanılmasının, beceriksizliğin ve özel ilgilerin ayırıcı tanıda yardımcı olabileceğini vurgulamaktadır. Asperger sendromu ve yüksek fonksiyonlu otizmin farklı iki kavram olup olmadıkları açık değildir. Bu bozuklukların arasındaki farklılıkları ve birlikte olan özellikleri sistematik bir biçimde değerlendiren çok az çalışma vardır. Yazında Asperger sendromu ve yüksek fonksiyonlu otistik bozukluğun ayırıcı tanısının yapılmasında güçlük çekildiği bildirilmektedir. Bu nedenle daha güvenilir tanı ölçütlerine ihtiyaç vardır.

This article reviews current diagnostic concepts and criteria and some controversial diagnostic issues of high functioning autism and Asperger syndrome. Autistic disorder and Asperger's syndrome were reviewed according to diagnostic differentiation. Qualitative abnormalities in reciprocal social interaction, restricted, repetitive, and stereotyped patterns of behaviour, interest of activities are symptoms of both of them. According to DSM-IV and ICD-10 most important distinction between Asperger's syndrome and high functioning autism is that there is no clinically significant delay in language and cognitive development in Asperger's syndrome. Some authors emphasize that motor delay, clumsiness, and special interests, which are prominent in Asperger's syndrome, may be helpful in differential diagnosis. It is unclear whether Asperger's syndrome and high functioning autism describe different categories or not. There are very few studies evaluated differences between Aspergeds syndrome and autism in a systematic manner and the co-occurrence of the features in these disorders. Some difficulties in differential diagnosis between Asperger's syndrome and high functioning autism are reported in the literature. For that reason more reliable criteria are needed.

Konsültasyon liyezon psikiyatrisi tıbbın diğer branşları ile işbirliği yapan, psikiyatrik konsültasyon dışında tedavi, destek, eğitim ve araştırma işlevlerini de yerine getiren bir bölümüdür. Çocuk ve ergenlerin bedensel ve ruhsal yakınmaları ile ilgili branşlar olan çocuk ve ergen psikiyatrisi ile çocuk sağlığı ve hastalıklarının tedavi ekiplerini biraraya getiren tıbbın bu dalı çeşitli nedenlerle tam olarak yaygmlaşamamıştır. Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzman sayısının yetersizliği, çocuk sağlığı ve hastalıkları tedavi ekibinin psikiyatrik konsültasyon ve liyezon ile ilgili bilgi ve tutumları bu alanın gelişimini etkilemektedir. Bu araştırma, başlatılan konsültasyon liyezon psikiyatri hizmetlerinin ele alacağı konular ile tedavi ekibinin bilgi ve tutumlarının belirlenebilmesi amacıyla planlanmıştır. Araştırmada çocuk sağlığı ve hastalıkları kliniği öğretim üyeleri, araştırma görevlileri ve hemşirelerinden oluşan tedavi ekibine, açık uçlu 20 sorudan oluşan, araştırmacılar tarafından geliştirilen bir anket uygulanmıştır. Anketin araştırdığı başlıca alanlar; tedavi ekibinin ikili ve grup ilişkileri, hasta ve yakınları ile olan ilişkileri ve duygulan, mesleki yönelimlerine ilişkin duygu ve düşüncelerini içermektedir. Bu alanda saptanan bilgiler yazın bilgisi ile karşılaştmlarak tartışılmakta ve bu ön çalışmada elde edilen bilgilerin konsülta- syon-liyezon psikiyatrisi alanındaki çalışmalarımıza temel oluşturması planlanmaktadır.

Consultation-liaison psychiatry is a speciality which provides treatment, support, education and research in cooperation with other medical speciality. This area of medicine which bring together the child and adolescent psychiatry and pediatric treatment teams which deals with children and adolescents' physical and psychological symptoms, has not been popular for various reasons. Inadequate number of the specialists in child and adolescent psychiatry and lack of knowledge and manner of conduct in the pediatric treatment team delay any improvements in this area. Academic and working staff in pediatric department were asked to fill in a 20 items open-ended questionnaire in order to evaluate their perspectives on following issues: professional orientation, professional communication, personal and group interaction among themselves, interaction between staff and patient, reaction and feeling to ill children and their parents. Findings are discussed in light of literature and plan to be use as a guide for our liaison work. Key Words: Consultation-liaison psychiatry, pediatrician

Özellikle klinikte çalışan hekimin uğraşı sırasında tek başına üstesinden gelemediği vakalarda bir başka hekimden bilimsel ve teknik bir yardım ya da kısaca danışmanlık aldığı eylem "konsültasyon" olarak adlandırılmaktadır. Yüzyılın başında ortaya çıktığı bilinmekle birlikte, özellikle son yıllarda artan bir sıklıkla karşılaştığımız bir başka uygulama biçimi konsültasyon liyezon psikiyatrisidir. Bu alan, tıbbi konsültasyon olgusunun daha dar bir altalanı olarak değerlendirilebilir. Ancak terimin kendisinden de anlaşılabileceği gibi konsültasyondan daha geniş ve kapsamlı bir uygulama biçimidir. Tıpta özellikle 19. yüzyılın ikinci yarısında hız kazanmaya başlayan bilimsel ve teknik gelişmeler tıp uygulamasının değerler, ilişkiler, eğitim gibi değişik düzeylerinde kendisini göstermeye başlamıştır. Ruh hekimliğinin süreç içerisindeki gelişiminin yanında, hastaya farklı yaklaşımlar ve tıptaki aşırı uzmanlaşma da konsültasyon - liyezon psikiyatriyi bir anlamda bu gelişmelerin bir parçası haline getirdiğini söyleyebiliriz. Kuşkusuz bugün konsültasyon - liyezon psikiyatrinin tıp içindeki yerini yalnızca bu nedenlerle açıklamaya çalışmak gerçekçi olmayacaktır. Sonuçta bu yazının temel amacı konsültasyondan konsültasyon liyezon psikiyatrisine nasıl ulaşıldığı ve onun tıbba ve tıp eğitimine olan etkilerinin neler olduğu biçiminde özetlenebilir.

In medical practice clinicians sometimes need the help of other specialists for certain cases in which their knowledge is not sufficient. In other words they consult other physician, for a better diagnois and planning for treatment. This consulting consept is called "consultation" in medical practice, and could be seen as a scientific interchange of views among physicians. Consultation liaison psychiatry can be accepted as a subfield of consultation concept, and it is being used increasingly rate in recent years, despite its existence since the begining of the century. Though defined as a relatively scanty subfield of medical consultation concept. Consultation liaison psychiatry represents a wider scientific area. Scientific and technical developments in medicine, continuing with an increasing rate in the last half of 19th century, began to gain importance from the viewpoint of some values, relations and education in the field of medicine. Consultation liaison psychiatry could certainly be considered as a part of these developments. Undoubtedly, it is unrealistic to express the place of Consultation - Liaison Psychiatry in medical sciences from a narrow point of view but the causes of its development would certainly help in making comments about various changes in medicine and future reflections. As a conclusion, the aim of this paper is to explain how consultation developed into Consultation liaison psychiatry, and the effects of the latter on medical education.

Günümüzde önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkan sigara içiminin psikiyatrik hastalar arasında özellikle şizofrenler arasında daha yüksek olduğu dikkati çekmekte ve bir takım sorular akla gelmektedir. I. Şizofrenlerde sigara içme yaygınlığı nedir? 2. Neden şizofrenler daha çok sigara içiyor? 3. Sigara içen şizofrenlerde hastalığın kliniğinde değişiklikler gelişiyor mu? 4. Antipsikotiklerin farmakokinetik ve farmakodinamiğinde sigaranın etkileri nelerdir? 5. Tardif diskinezi ve ekstrapiramidal semptomların gelişiminde sigara içimi bir risk faktörü mü? Bu yazının amacı, sigara içiminin dolayısıyla nikotinin merkezi sinir sistemindeki etkilerinden yola çıkarak şizofreni ve nikotinik sistem arasındaki ilişkinin gözden geçirilmesidir.

The habit of smoking which confronts us as one of the important health problems in our days has been mostly seen in psychiatric patients especially those who are suffering schizophrenic disease. In this regard, it would be better to find the right answers to below questions. 1. What is the prevelance of smoking among schizophrenic patients? 2. Why do schizophrenic patients smoke more than the other? 3. Is there any differences observed in the normal course of the disease among schizophrenic patients who are smoking? 4. What is the effects of smoking in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of antipsychotics? 5. Is smok-ing one of the risk factors of the development of tardive dyskinesia and extrapyramidal symptoms? The main of goal of this article, is to review the relation between schizophrenia and nicotinic system by analysing the effects of smoking i.e. nicotine, on the central nervous system.

Şizofren bireyin yaşantılarının öznel yanı bilimsel çalışmalarda ihmal edilen bir alandır. Bununla beraber klinik uygulamalarda oldukça büyük bir öneme sahiptir. Bu makalede şizofrenide sosyal biliş, iletişim, öznel yaşantılar ve duyguların ifadesi gözden geçirilmiştir. Öznel yaşantılar ve hastanın günlük yaşamındaki yansımaları ile ilgili ampirik çalışmalar şizofrenik süreç ve tedavisi konusunda önemli ipuçları vermektedir. Psikososyal rehabilitasyon programları ile sosyal etkileşim ve duyguların ifadesinde sağlanan gelişme şizofrenide yinelemeleri azaltmaktadır.

The subjective side of experiences in patient with schizoprenia is neglected area in scientific work. However, this subject has a great importance in clinical practice. In this article, the role of social cognition, communication, subjective experience and emotional expression in schizophrenia has been reviewed. Empirical research on the subjective experiences and representations of the life situation of patients offers clues to the course and treatment of schizoprenia. Improvements in social interaction and emotional expression by psychosocial rehabilitation programs reduce the relapse rate.

Alzheimer hastalığı en sık görülen demans nedenidir. Nedenleri de tam olarak bilinmemektedir. Etkin bir tedavisi de yoktur. Ancak bazı yöntemler belirtileri azaltabilmekte ve hastaların yaşam kalitesini arttırabilmektedir. Alzheimer hastalığı'nda bazı beyin bölgelerinde asetil kolin yetersizliğinin saptanması bu nörotransmitterin seviyesinin arttırılması veya kolinesterazm inhibisyonunun hastalığı tedavi edeceği görüşüne neden olmuştur. Bu grupta ilk ilaç takrindir. Bir ölçüde hastalara yardımcı olmakla birlikte karaciğer enzimlerini önemli ölçüde yükseltmektedir. Metrifonat da diğer bir kolin esteraz inhibitörü olup yan etkileri göreceli olarak daha azdır. Rivastigmin bilişsel işlevleri önemli ölçüde düzeltmektedir. Östrojen Alzheimer hastalığını önlemekte, geciktirmekte ve tedavi etmektedir. Menopoz sonrası östrojen alan kadınlarda Alzheimer hastalığı olasılığı almaktadır. Non steroid antiinfla- matuar ilaçlar da benzer etkide bulunmaktadır. Antioksidanlar ve ginko biloba diğer seçeneklerdir. Bu yöntemler birlikte kullanılabilir.

Alzheimer's disease is the most common form of dementia. Because of its causes are not well understood, there is no cure. But some kinds of treatments are available to improve the quality of life for patients. It was discovered that patients with Alzheimer's disease, at some brain regions acethylcholine is lacking. This is why, some scientists think that either increasing acethylcholine or inhibiting cholinesterase might help the treatment of Alzheimer's Disease. Tacrine may help somewhat but only for a minority of people with Alzheimer's Disease. However, it substantially increases levels of liver enzymes. Donepezil is another cholinesterase inhibitor. It only affects acetylcholine in the brain. Metrifonate has fewer side effects. Rivastigmine shows significant cognitive improvements. Female sex hormone estrogens, prevents, delays, treats Alzheimer's disease. Several studies show that women who take estrogens after menopause have low incidence Alzheimer's disease. Some studies show that people, who take nonsteroid anti-inflammatory agents, have low rates of Alzheimer's disease. These drugs together with antioxidants and ginkgo biloba are the other treatment choices. These treatments can be combined.